gastric_ulcer

Хронический гастрит и язвенная болезнь

Представление, согласно которому хронический гастрит способствует развитию язвы желудка, было выдвинуто Крювелье без малого полтора века тому назад. С тех пор раскрытию взаимоотношений гастрита с язвой было посвящено почти необозримое число исследований, но только за последние годы удалось получить действительно важные данные.

[gard]

Широкое применение гастробиопсии позволило установить, что частота и характер сопряженного гастрита во многом зависят от локализации язвы. При язвах тела желудка (медиогастральных) у подавляющего большинства больных обнаруживается распространенный гастрит, причем в значительной части случаев — атрофический. Напротив, при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки приблизительно у 2/3—3/4 больных фундального гастрита не выявляется, но зато с высокой частотой констатируется антральный гастрит и дуоденит, во многих случаях сочетающийся с гиперплазией слизистой оболочки тела желудка.

Длительное время дискутировался вопрос о том, является ли хронический гастрит почвой для развития или следствием язвы желудка. Сейчас накапливается все больше данных в пользу первого предположения.

По мнению многих гастроэнтерологов, хронический гастрит приводит к падению сопротивляемости слизистойкислотно-пептическому воздействию. Хронический гастрит должен рассматриваться как первичное и основное заболевание, а возникающая на его фоне язва — как вторичный феномен. Этому отвечают наблюдения Demling, установившего, что выраженность гастрита в непосредственной близости к язве и на некотором отдалении от нее заметно не различается. Обострение язвы желудка не сопровождается нарастанием гастритических изменений.

хронический гастрит
хронический гастрит

Язва большей частью возникает на стыке гастритически измененной и относительно сохранившейся слизистой оболочки желудка, причем именно в пострадавшей ее части. Указанный стык возникает в результате антрокардиалытой экспансии гастрита, что, как упоминалось, свойственно экзогенным его формам. В пользу такой природы преульцерозиого гастрита говорит также его ясная клиническая выраженность. Обнаружению язвы обычно предшествует более или менее длительный период желудочных нарушений, который в среднем, по нашим данным, занимает 5 лет и необходимо проводить постоянную диагностику хронического гастрита.

Остается, впрочем, спорным, не образуется ли в части случаев язва в отдельных очагах атрофии слизистой оболочки желудка, которая на таких участках оказывается более уязвимой для кислотно-пептического воздействия. Это можно связать с дезадаптацией к нему дедифференцировавшегося и утратившего кислотопродуцирующую способность фундального эпителия, который в данном: отношении уподобляется пилорическому или кишечному.

Было бы, однако, поспешным заключить, что язва желудка во всех случаях развивается па почве хронического гастрита. У части больных его выявить не удается, и, надо думать, в основе падения сопротивляемости слизистой оболочки желудка кислотно-пептическому воздействию лежат другие причины. Следует лишь оговорить, что не всегда легко решить, действительно ли отсутствует гастрит, а также является ли он причиной или результатом обнаруживаемых нарушений.

[box type=»bio»] Язва большей частью возникает на стыке гастритически измененной и относительно сохранившейся слизистой оболочки желудка[/box]

Язва желудка всегда образуется дистальнее фундонилорического стыка и проксимальнее границы циркуляторных мышечных волокон. Эти разграничительные анатомические линии могут перекрещиваться или не пересекаться. Язва желудка возникает только в первом случае. По данным упомянутых авторов, локализация фундокардиальной границы широко варьирует и нередко она проходит намного проксимальнее своего обычного расположения (па уровне угла желудка). Однако правомерны сомнения: действительно ли речь идет об истинном смещении границы между фундальной и антральной слизистой, или же это является результатом пилоризации главных желез вследствие атрофического гастрита.

Некоторые гастроэнтерологи придают значение в происхождении хронического гастрита и язвы желудка дуодено-гастральному рефлюксу. Предполагается, что регургитируемое содержимое двенадцатиперстной кишки повреждает защитный слой желудочной слизи и расположенные под ним эпителиальные клетки, чем снижается их резистентность к кислотно- пептическому воздействию. Последнее может усиливаться и вследствие показанной Ц. Г. Масевичем способности дуоденального содержимого повышать протеолитическую активность желудочного сока. Дискутабельным, правда, остается, является ли дуодено-гастралытый рефлюкс причиной или следствием гастрита. Однако безотносительно к этому роль рассматриваемого фактора в патогенезе желудочной язвы не должна игнорироваться.

язва желудка
язва желудка

Резюмируя изложенное, выделим два важных положения. Первое заключается в констатации значения хронического гастрита в происхождении язвы желудка. Второе является более гипотетичным. Оно сводится к тому, что образованию желудочной язвы, видимо, содействует лишь экзогенный гастрит, поскольку именно ему свойственно манифестаптное клиническое течение и распространение от антрума к кардии.

Совсем иными чертами характеризуется состояние слизистой оболочки желудка при дуоденальной локализации язвы. Только у 21,2% из 189 исследованных нами таких больных хроническим гастритом был установлен фундальный гастрит, причем в основном неатрофический. Выраженная же атрофия желудочных желез, по-видимому, вообще несовместима с активной дуоденальной язвой. Зато приблизительно у 40% больных констатировалась гиперплазия фундальной слизистой. Это, наряду с избыточной иейро-гуморальной стимуляцией ее деятельности, обусловливает столь свойственную язвенной болезни двенадцатиперстной кишки желудочную гиперсекрецию. Последняя является важной предпосылкой развития антрального гастрита и дуоденита.

[box type=»bio»] Хронический гастрит должен рассматриваться как первичное и основное заболевание, а возникающая на его фоне язва — как вторичный феномен[/box]

По нашим наблюдениям, антральный гастрит обнаруживается примерно у 75% страдающих язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, причем в половине случаев он носит атрофический характер. Достойно внимания, что антральный гастрит гораздо чаще выявлялся у больных с гиперплазией фундальных желез, что служит лишним подтверждением его ацидопептического происхождения.

По уже излагавшимся представлениям, указанное поражение антральной слизистой предшествует образованию дуоденальной или пилорической язвы. Впрочем, оно, по-видимому, не является совершенно обязательным этапом ульцерогенеза, поскольку у части больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки антрального гастрита установить не удается.

Совсем не исключается также, что, раз развившись, язвенный дефект, в свою очередь, способ усугублять воспалительные изменения антродуоденальной слизистой. Поэтому с некоторыми оговорками можно присоединиться к И. М. Флекелю, который писал о «сопряженном» с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки пилородуодените.

хронический гатсрит
хронический гастрит

Интересно, что между выраженностью фундального и антрального гастрита даже при длительно текущей дуоденальной язве не обнаруживается четкой взаимосвязи. Это отвечает наблюдениям А. А. Фишера с соавт. и, вместе с тем, свидетельствует, что сопряженный с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки пилородуоденит отличается от экзогенного, при котором гастритический процесс проявляет склонность к антрокардиальной экспансии.

[box type=»bio»] Хронический гастрит способствует развитию язвы желудка[/box]

Таким образом, как медиогастральные, так и антродуоденальные язвы часто сочетаются с хроническим гастритом. Однако его характер и патогенетическая роль существенно различаются в зависимости от локализации язвы, что необходимо учитывать не только в теоретическом, но и в клиническом плане.

Сопряженный с язвой желудка хронический гастрит накладывает свой отпечаток на картину болезни. Это находит отражение в преобладании постоянных, усиливающихся вскоре после еды болей и более выраженном характере диспепсических явлений. По нашим наблюдениям, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, при которой выявляется атрофический антральный гастрит, отличается более тяжелым течением. Примерно то же отмечает Koelsch в случаях сочетания язвы с выраженным дуоденитом.

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *