spine

Исследование грудного отдела позвоночника и ребер

Поскольку грудной отдел является наименее подвижным участком позвоночника, также нужно начинать с установления функционального диагноза. Пациент сидит верхом на конце кушетки (таз фиксирован), скрестив руки на затылке. В этой позиции можно исследовать подвижность фудного отдела позвоночника во всех направлениях. Сначала предлагаем пациенту сделать активные движения сгибания, разгибания, боковое сгибание и ротацию в обе стороны.

[gard]

Рекомендуется также понаблюдать за дыхательными движениями в положении лежа на животе. Пациент при этом должен дышать медленно, сначала животом, потом фудью, и производится наблюдение не только, как поднимается и опускается фудной отдел позвоночника, но и как он веерообразно расправляется. Эти движения нарушаются при блокировании какого-либо участка.

Во время активного сгибания и разгибания можно провести исследование двумя пальцами, чтобы большой или указательный пальцы обеих рук врача лежали на остистых отростках позвонков исследуемого двигательного сегмента. При одностороннем блокировании именно в этот момент происходит ротация. Если, например, на одной стороне антефлексия затруднена, то кифозирование на блокированной стороне отсутствует, в то же время на неблокированной стороне оно возникает, т. е. происходит ротация в нормальную сторону. Если затруднена ретрофлексия, то во время разгибания отсутствует лор-дозирование на блокированной стороне, в то время как на свободной стороне ретрофлексия происходит, т. е. возникает ротация в направлении блокированной стороны. Этот метод дополнительно позволяет определить сторону блокирования, что другими методами не удается.

При пассивном разгибании нужно охватить оба плеча пациента снизу и с его помощью производим движение. При сгибании, которое при плоской спине большей частью нарушено в грудном отделе, нужно охватить предплечье пациента сверху и провести движение с усилием. Во время этого движения сначала осматривается спину пациента и потом определяем блокированный участок.

Движение пациента нужно проводить так, чтобы максимум его находился в исследуемой области. При этом недостаточно держать пациента только за руки; нужно стоять к нему вплотную и выполнять движение вместе с ним, образуя двигательное единство. Все это время пальцем свободной руки пальпируем между двумя остистыми отростками и определяем блокирование или гипермобильность сегмента (смотрите рисунок ниже). Подобным образом можно исследовать сгибание и разгибание в положении лежа на боку. Уплощение в грудном отделе при сгибании физиологично, поэтому его можно не принимать во внимание, особенно при отсутствии типичного для этой области блокирования ротации

Исследование пассивного сгибания (а) и разгибания (б) в отдельном двигательном сегменте грудного отдела позвоночника

При исследовании бокового сгибания нужно становиться за сидящим пациентом и поожить одну руку на ребра на уровне исследуемого доигательного сегмента, при этом большим пальцем пальпировать между остистыми отростками со стороны наклона. Другой рукой, которая лежит на другой стороне, на уровне плечевого сустава (немного выше или ниже в зависимости от уровня исследуемого сегмента). Этой рукой производим боковое сгибание, в то время как другая рука стабилизирует грудную клетку со стороны, а большой палец пальпирует движение и сопротивление. С технической точки зрения следует подчеркнуть, что пальцы на ребрах образуют точку опоры рычага, причем у пациентов мощного телосложения бывает трудно достать большим пальцем остистые отростки. Во время бокового сгибания происходит ротация, и остистые отростки движутся навстречу пальпирующему пальцу.

Для исследования ротации подводим руку под плечо пациента и охватываем сверху плечевой сустав противоположной стороны. Сначала осуществляем максимальный поворот в одну сторону, а потом, переменив направляющую руку, в другую сторону, чтобы ориентировочно испытать, одинакова ли ротация с обеих сторон. В норме ротация в обе стороны составляет 60°.

Превышение этой величины говорит о гипермобильности. В направлении ограничейной или болезненной ротации нужно исследовать затем сегменты. При этом пальпируем или два соседних остистых отростка, устанавливая их подвижность друг к другу вначале движения, или паравер-тебрально над поперечными отростками с противоположной ротации стороны, ощущая при максимальной ротации предварительное повышение сопротивления в случае блокирования (смотрите рисунок ниже). У не слишком тучных пациентов ощущается ротация туловища положении легкого кифоза, в котором  хорошо видны остистые отростки. При этом блокированный сегмент можно часто опознать уже по внешнему виду (конфигурации).

Исследование пассивной ротации в отдельном двигательном сегменте грудного отдела позвоночника

Наиболее частая ошибка при исследовании ротации состоит в том, что вращение происходит не точно вокруг оси позвоночника, так что торс и голова колеблются из стороны в сторону. Такое исследование диагностически недостоверно. Голова пациента во время ротационной пробы не должна двигаться с места; нужно поворачиваться вокруг оси пациента!

Как и на поясничном отделе, при исследовании грудного отдела позвоночника проводим пробу пружинистости в положении лежа на животе (см. рис. 99—100). Рекомендуется под грудь пациента подложить прямоугольную подушечку размером 50x25x10 см и немного приподнять голову с помощью подпорки под лоб, чтобы она не поворачивалась в стороны.

Затем пальпируем остистые отростки по болезненным точкам, как в поясничном отделе. Если есть болезненность сбоку от остистого отростка, то это говорит о повышенном напряжении на этой стороне, например при затруднении ротации в противоположную сторону. Часто обнаруживается интенсивная боль в местах прикрепления межостистых связок. Тогда в положении сидя придаем пациенту позу кифоза, он скрещивает обе руки, и нужно давить на них локтем вниз перед животом. При этом остистые отростки расходятся относительно друг друга, и если их пальпировать в направлении косо снизу, то давление переносится на межостистые связки (смотрите рисунок ниже). Рядом с остистыми отростками нужно пальпировать сустав, зная при этом, что в грудном отделе на уровне верхушки остистого отростка лежит соседний каудальный позвонок.

Пальпаторное исследование грудного отдела позвоночника, а — пальпация болезненности надавливанием на меж- и надостистые связки в положении сгибания грудного отдела позвоночника (расхождение остистых отростков); б — изображение на скелете

Латерально от сустава лежит merector spinae, сбоку от брюшка этой мышцы, примерно в 3 см от срединной линии, пальпируем реберно-поперечный сустав. Типичная болевая точка соответствует, однако, angulus costae.

Особенно ценным для функционального изучения грудного отдела позвоночника и грудной клетки, а одновременно и поясничного отдела до таза является наблюдение со стороны за глубоким дыханием в положении лежа на животе по Tesarova. С помощью нескольких упражнений определяем при этом место блокирования и даже его направление (замедленные подъем и опускание грудной клетки), включая асимметричные движения или блокирование крестцово-подвздошного сустава и даже гипермобильность, в основном по соседству с блокированием. Эта проба надежна потому, что позволяет избежать серьезных ошибок: если, например, при мануальном исследовании предполагается блокирование, а при наблюдении за дыханием устанавливаем нормальную подвижность, то диагноз блокирования становится сомнительным. У детей, у которых блокирование может быть очень мягким, не поддающимся диагностике пальпацией, дыхательный тест иногда позволяет установить диагноз.

Следующее исследование относится к грудной клетке, особенно к ребрам. Жалобы часто проявляются в тесной взаимосвязи с дыханием. Верхние ребра бывают причиной боли главным образом в плечевом поясе. А боль в лопатке, особенно в области ее медиального края, часто обусловливается блокадой ребер.

При исследовании часто (в новейшее время по Bergsmann) различается блокирование в положении выдоха и в положении в д о -х а , при вдохе ребра приподнимаются и своим нижним краем выступают вперед. При выдохе происходит обратный процесс.

Грудной отдел позвоночника

Согласно нашему опыту, решающим является не позиционный, а скорее функциональный диагноз. Считается поэтому более важным во время дыхательных движений в положении лежа сравнивать обе стороны, как осматривая их, так и пальпируя межреберные промежутки. Сравнительно часто в положении на спине в верхних межреберьях наблюдается феномен опережения (Gaumans). В покое или при выдохе наблюдается асимметричное положение ребер, например опущение V ребра справа, во время вдоха пальпаторно определяем, что оно теперь стоит выше. В положении на животе можно наблюдать меньшие дыхательные экскурсии на стороне блокирования, чем на противоположной.

В области верхних и средних ребер наиболее надежна пальпация сопротивления во время разгибания по Kubis. Пациент сидит, как при исследовании разгибания в грудном отделе (смотрите рисунок ниже), с той разницей, что он кладет руку на затылок только на стороне исследуемых ребер, а локтевой сустав поднимает максимально. Стоя на противоположной стороне, нужно охватить локоть пациента спереди и сгибать его туловище назад. Плашмя положенные пальцы кисти другой руки создают над испытуемым реберным углом сопротивление и препятствуют ротации корпуса. Верхняя часть туловища над боковой точкой фиксации, образуемой кончиками пальцев кисти, в известной степени наклоняется назад, что удается даже в области II—V ребер, хотя они перекрыты лопаткой. Однако эта проба при нарушении ребер достоверна только тогда, когда отсутствует блокирование в позвонковых суставах того же сегмента.

Пальпация сопротивления в области верхних ребер при разгибании (по Kubis)

Диагностически ценной пробой является пальпация (давлением) реберного угла. Нужно находить его латерально от мышечного брюшка разгибателя спины. При пальпации верхних ребер (II—IV) следует максимально отвести лопатку пациента, для чего лучше потянуть его плечо за локоть вперед и надавить к груди. При этом грудной отдел кифозируется, и реберные углы выступают вперед. Нарушенный сустав и прежде всего реберный угол при давлении болезненны. Боль в XII ребре часто сочетается с болезненностью гребня подвздошной кости. Отсюда боль может иррадиировать в генитальную область вследствие раздражения п. pudendus. При блокировании VII ребра иногда бывает болезненным при давлении мечевидный отросток. Блокирование верхних ребер нередко вызывает болезненность в области грудино-реберного синхондроза (связь с синдромом Титце неясна).

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *