spine_8а

Исследование поясничного отдела позвоночника

Исследование поясничного отдела позвоночника начинается в положении пациента стоя, лучше с разгибания. При этом учитываем общий объем движения и проходит ли оно через пояснично-крестцовый сегмент. В норме это хорошо видно, так как разгибание в пояснично-крестцовом сегменте наиболее выражено, в то время как остальные направления движения имеют наибольшую амплитуду в сегменте Ljy — Ly. Можно обнаружить не только заторможенность движения, но и локальную гипермобильность, которую характеризует при разгибании лордотический «излом» преимущественно в нижнепоясничной области. Болезненное разгибание при отсутствии блокирования чаще связано с болью в области симфиза или остистого отростка.

[gard]

При боковом наклоне надо обратить внимание, не отклоняется ли пациент вперед или назад при сомкнутых ногах. Далее сравниваем, до какого уровня он может дотянуться с обеих сторон выпрямленными руками с вытянутыми пальцами — выше или ниже подколенной ямки. Наблюдаем, одинакова ли дуга изгиба позвоночника при наклоне в обе стороны, не увеличена ли она или, напротив, уплощена с какой-либо стороны. Здесь также может быть не только ограничение движений, но и гипермобильность. При нормальной подвижности подмышечная складка доходит до середины таза, а при гипермобильности достигает противоположного латерального края таза или может переходить его. Болезненное затруднение бокового наклона при отсутствии блокирования связано с болью в области гребня подвздошной кости и коксалгией на стороне наклона.

Кроме того, наблюдается по Gaymans ротаторную синкинезию таза. Когда боковой наклон достигает грудопоясничного перехода, таз начинает немного ротироваться в направлении, противоположном боковому наклону; при наклоне поясничного отдела таз снова поворачивается назад, чтобы при достижении пояснично-крестцового перехода опять и более отчетливо ротироваться в сторону, противоположную боковому наклону. Если отсутствует первая ротация, то это говорит о блокировании грудопоясничного перехода, если вторая, значит есть крестцово-подвздошное или также пояснично-крестцовое блокирование. Следовательно, отсутствие ротаторной синкинезии — точное показание для исследования таза, пояснично-крестцового и грудопоясничного переходов.

Поясничный отдел позвоночника

Во время сгибания позвоночника вперед при выпрямленных ногах контролируем расстояние вытянутых пальцев обеих рук от пола (расстояние пальцы — пол), а также дугообразную выпуклость поясничной области. Сравниваем при этом выступающие поперечные отростки, напряжение m. erector spinae над ними, отмечаем признаки сколиоза и возможные боковые отклонения позвоночника во время флексии. Боковые отклонения наблюдаются в основном при корешковом синдроме. Необходимо измерить не только положительные данные расстояния (увеличенного) пальцы — пол, но и «негативные», когда пациент, например, может коснуться пола всей ладонью. Это означает прежде всего перерастяжение всей группы ишиокруральной мускулатуры (сгибателей коленного сустава).

Нередко наблюдается болезненное сгибание без ограничения его объема. Причиной его может быть «painful arc» по Супах (дуга, причиняющая боль). При этом пациент ощущает острую боль в процессе сгибания, часто уже в начале его. Затем возникает движение отклонения как при сопротивлении, после чего сгибание снова происходит нормально. При выпрямлении боль появляется снова, и в том же месте возникает движение отклонения. Это серьезный признак грыжи межпозвонкового диска. Часто сгибание происходит в полном объеме и безболезненно, только выпрямляясь, пациент ощущает боль. В большинстве случаев это сочетается с блокированием разгибания.

Если при сгибании констатируем положительный симптом увеличенного расстояния «пальцы — пол», это одновременно и положительный симптом Ласега, то следует изучить сгибание сидя с согнутыми в коленях ногами, лучше на стуле. Если в этом случае при свободном движении в тазобедренных суставах сгибание затруднено, то дело касается нарушения в поясничном отделе позвоночника.

Следующий специфический мануальный прием для точного определения поврежденного сегмента осуществляем в положении лежа в направлении, в котором предыдущие ориентировочные исследования в положении стоя и сидя показали наличие повреждения.

Пациент лежит на боку на кушетке. Нужно охватыватить одной рукой, ближней к ножному концу, согнутые колени и производим один раз сгибание корпуса вперед, затем один раз экстензией бедра — разгибание корпуса (смотрите рисунок ниже). Свободной рукой в это время пальпируем поясничный отдел между двумя остистыми отростками. Во время сгибания можно согнуть колени пациента своим бедром благодаря повороту своего корпуса в сторону и так флексировать поясничный отдел позвоночника. При этом обе наши руки свободны. Указательным пальцем одной руки необходимо делать пальпирование начиная от таза, в то время как кисть второй руки фиксирует корпус пациента до исследуемого сегмента. Таким образом, в каждом сегменте ощущаем либо подвижность, либо резистентность (ограничение движения).

В среднем положении (смотрите рисунок ниже, б) исследуем суставную игру. На остистых отростках краниальной пары позвонков пальцы обеих рук накладываются друг на друга для фиксации. Колени врача прижимают колени пациента по оси бедер в дорсальном направлении. При этом ощущаем (небольшое) дорсальное смещение каудальной пары позвонков, которое при блокировании отсутствует. Заранее следует заметить по поводу методики всех этих специфических мануальных функциональных исследований, что они должны быть, насколько возможно, легкими и безболезненными, чтобы не только не повредить пациенту, но и избежать ошибочного диагноза. Болезненный сегмент не всегда бывает блокирован. Он может нормально двигаться и даже быть гипермобильным. Если грубыми приемами причинить боль, то пациент сопротивляется пассивному движению и можно ошибочно определить блокирование там, где есть гипермобильность.

Исследование пассивного сгибания, разгибания и пружинистости отдельных двигательных сегментов поясничного отдела позвоночника, а — сгибание; б — пружинистость в среднем положении; в — разгибание

В положении лежа на боку можно определить также нарушения бокового сгибания. При этом пациент сгибает обе ноги в тазобедренных и коленных суставах под прямым углом, так что голени и корпус расположены параллельно. Нужно повернуться лицом и корпусом к ножному концу стола и прислоняемся сбоку к столу, охватываем отдаленной от пациента рукой его стопы и лодыжки и поворачиваем его бедра по направлению к нашему бедру, прислоненному к столу. Разгибаясь сами, нужно использовать голень пациента как рычаг, с помощью которого сгибаем его корпус в сторону. Концами пальцев другой руки пальпируем на вогнутой стороне между поясничными остистыми отростками, причем запястьем производим давление с флангов (смотрите рисунок ниже).

Исследование бокового сгибания в отдельных двигательных сегментах поясничного отдела позвоночника с использованием голени в качестве рычага, а — исходное положение; б — боковое сгибание

Техническое замечание: безусловно, необходимо, чтобы бедра и голени пациента во все время исследования сохраняли положение сгибания в тазобедренных и коленных суставах под прямым углом. Боковое сгибание надо осуществить так, чтобы оно отражалось в том сегменте, который  пальпируем. Этому помогает давление запястьем пальпирующей руки.

Сгибание вперед и боковое сгибание можно исследовать также в положении лежа на спине. Пациент перекрещивает ноги, согнутые в  коленях, таким образом, что отдаленная от нас нога лежит под подколенной ямкой другой ноги. Необходимо стоять стоим лицом к пациенту и, протянув руку по направлению к ножному концу стола между голенями, охватываем лежащее сверху колено. Теперь можно удобно согнуть торс пациента или наклонить его к себе. Другой рукой при сгибании вперед пальпируем между остистыми отростками, при наклоне в сторону — два соседних остистых отростка на вогнутой стороне и снова оказываем давление запястьем сбоку, чтобы создать точку опоры рычага (гипомохлион).

Пограничное положение между функциональными пробами и пальпацией занимает пружинистость отдельных позвонков. Запястье вытянутой руки помещаем на остистые отростки (смотрите рисунок ниже) и пружинящим давлением, идущим от плеча, устанавливаем неподвижность или болезненность в двигательном сегменте. Чтобы избежать боли в области остистых отростков, можно положить, ногтевые фаланги II и III пальцев на поперечные отростки в каудальном направлении, и сверху взяв контакт ульнарным краем другой руки, воздействовать пружинящими толчками. При этом возможна заинтересованность позвонков выше или ниже испытуемого. Только затруднение или болезненность пружинистости у Sj соответствуют исключительно пояснично-крестцовому сегменту.

Исследование грудного и поясничного отделов позвоночника пружинящим надавливанием запястьем вытянутой руки

При собственно пальпации нужно искать кончиками пальцев болезненные точки на остистых отростках, контролируя, где ощущается боль: в середине их или сбоку. Вплотную латерально к остистым отросткам примыкают в глубине дугоотростчатые суставы и еще латеральнее — мышца, выпрямляющая спину. Важно уловить, возникает ли напряжение этой мышцы в положении стоя, при разгибании или даже в положении лежа. Глубокие слои сегментарно расположенных мышечных пучков можно пальпировать только в положении лежа.

Исследование поясничного отдела позвоночника должно быть дополнено исследованием копчика. Сначала производится пальпация области крестцово-копчикового сочленения и кончик копчика. Безболезненная пальпация свидетельствует об отсутствии нарушений. При болезненности копчика исследуем его perrectum, устанавливая характер подвижности, направление боли и обращая внимание прежде всего на спазм га. levator ani. Часто бывает гипертония большой ягодичной мышцы и очень характерная зона гипералгезии над крестцом, которая выглядит как жировая подушечка, а на самом деле соответствует только набуханию кожи и соединительной ткани.

Пальпация копчика как рутинное исследование так важна потому, что только в 20% случаев с ощущением давления в копчике спонтанная боль ощущается именно в нем, во всех остальных случаях пациенты жалуются на боль прежде всего в крестце, никаких данных за патологию которого не выявляется. Лечение очень просто и благодарно.

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *