cervical_spine

Исследование шейного отдела позвоночника

Из-за своей подвижности и доступности шейный отдел особенно легко поддается исследованию с помощью функциональных проб. Исследование начинаем в положении пациента сидя и ориентировочно оцениваем сначала максимальный размах движений в трех направлениях. Затем следует изометрическая проба в тех же направлениях с сопротивлением, чтобы распознать боль, обусловленную мышечной системой, особенно при свежих повреждениях. Пассивное исследование начинаем со сгибания и разгибания, одновременно одной рукой пальпируя остистые отростки и определяя болезненные точки. При этом можно точно определить остистый отросток Суц, потому что здесь контрастирует относительно малая подвижность между Суп и Thj с большой подвижностью между Cyi и Суд и «исчезновением» остистого отростка Cyi при разгибании. Как известно, vertebra prominens — это позвонок Суд.

[gard]

Клиническое исследование шейного отдела позвоночника начинается с активного сгибания, разгибания, боковых наклонов (ухо к плечу!) и ротации головы. Затем следуют напряжение с преодолением сопротивления и пробы пассивных движений.

Если при пассивном разгибании оказывать сопротивление поверхностным давлением свободной рукой ниже затылка, затем на уровне средних шейных позвонков и, наконец, шейно-грудного перехода, можно быстро сориентироваться, ограничено ли разгибание в суставах головы либо в суставах других названных отделов. Наиболее часто это происходит в области шейно-грудного перехода, т. е. между Суд и Thj.

Чтобы исследовать подвижность отдельных сегментов шейного отдела позвоночника в положении сидя, стоя сбоку пациента, охватываем его голову одной рукой, так что наш локоть находится перед его лицом (подбородком или лбом), а  кисть охватывает затылок. Большим и указательным пальцами другой руки охватываем сзади дуги нижних позвонков в исследуемом сегменте (в шейно-грудном переходе только остистые отростки).

В то же время ульнарным краем запястья и мизинцем руки, ведущей голову, охватываем дуги верхних позвонков-партнеров. Наш локоть, если произошло смещение Сп. относительно Срд вперед или назад, находится примерно на уровне подбородка пациента, а при исследовании шейно-грудного перехода — на уровне лба. Этой же рукой давим на уровне шейно-грудного перехода сбоку над трапециевидной мышцей (смотрите рисунок ниже). Таким же образом исследуем смещение в сторону. Эта техника очень целесообразна, так как соответствует суставной игре.

 Исследование дорсального смещения каждого краниального позвонка относительно соседнего каудального в цервико-торакальном переходе (а) и в шейном отделе позвоночника в положении пациента сидя (б).

Голова одновременно с краниальным позвонком-партнером смещается кзади и движение (сопротивление) пальпируется на остистых отростках или дугах позвонков. Затем исследуем движение относительно сагиттальной оси, т. е. боковой наклон, сравнивая обе стороны. При этом необходимо устранить ротацию головы и фиксировать плечи наклоном головы пациента. Если ухо пациента касается не приподнятого вверх плеча — это признак гипермобильности.

При боковом наклоне между затылком и аксисом ротация аксиса имеет решающее значение. При этом большой остистый отросток аксиса движется в сторону, противоположную наклону. Это движение можно отчетливо пальпировать и сравнивать при боковом наклоне головы в обе стороны.

При ограничении движения можно пальпировать сопротивление сбоку от Сц каудально от сегмента к сегменту краем указательного пальца. Шейно-грудной переход исследуется путем оказывания легкого пружинящего давления большим пальцем руки сбоку на нижний остистый отросток, фиксируя при этом верхний позвонок-партнер с противоположной стороны запястьем другой руки (смотрите рисунок ниже). При этом рекомендуется пальцами фиксирующей руки поворачивать голову при легком разгибании, слегка наклоняя в противоположном направлении, что выявляет блокирование.

 

Исследование латеральной пружинистости в области цервикото-ракального перехода пружинящим толчком сбоку на нижний остистый отросток

Особое место занимает исследование I ребра (смотрите рисунок ниже). В этом случае поворачиваем голову пациента до напряжения с исследуемой стороны и наклоняем ее косо вперед в эту же сторону, создавая сопротивление краем II пальца свободной руки в надключичной ямке над поперечно-реберным суставом I ребра. При его блокировании это косое переднебоковое сгибательное движение ограничено по сравнению со здоровой стороной и иногда болезненно.

Исследование I ребра одновременным поворотом и наклоном головы косо вперед до достижения напряжения

Наиболее часто в шейном отделе ограничивается ротация. Изучать ее нужно в вертикальном положении сидя: сначала ориентировочно, сравнивая экскурсии в обе стороны и измеряя расстояние от подбородка до плеча (смотрите рисунок ниже). При этом нужно полностью исключить боковые наклоны. В норме ротация составляет приблизительно 90° в обе стороны. Увеличение этого объема указывает на значительную гипермобильность.

Исследование общей ротации шейного отдела позвоночника. При поворотах головы (пациент должен держать ее прямо) угол ротации определяют по расстоянию от подбородка до плеча

При ограничении ротации следует установить, являются ли его причиной суставы головы либо суставы шейного отдела позвоночника. Продолжаем исследование в положении сидя. Ротация головы при максимальном наклоне вперед: в этом положении сегменты ниже уровня Сц блокированы, в чем легко убедиться, пытаясь произвести в этом положении наклон в сторону. Если ротация ограничена ниже уровня Сц, то она вообще не проявляется, тогда как блокирование суставов головы обнаруживается отчетливо вследствие того, что оно не может быть компенсировано другими участками шейного отдела позвоночника.

При этом очень выраженное ограничение движения указывает на блокирование между атлантом и аксисом, небольшое ограничение говорит скорее о блокировании между затылком и атлантом (или о небольшом блокировании между Cj—Сц, так как объем движения между атлантом и аксисом существенно больше, чем между затылком и атлантом.

Ротация головы при «кивке вперед». В этом положении с приведенным подбородком суставы головы блокированы, а сегмент Сц — Сщ остается свободным, поэтому блокирование ротации выявляется с уровня Сц — Сщ.

Ротация головы при разгибании: при разгибании происходит торможение движений сначала в суставах головы и далее в процессе разгибания в шейных сегментах от краниального к каудальному. Вследствие этого блокирование суставов головы незаметно, а блокирование ниже аксиса становится отчетливым, так как исключена компенсация за счет суставов головы. Чем каудальнее расположено блокирование, тем большее разгибание требуется, чтобы его обнаружить.

Остистый отросток аксиса прощупывается во время небольшой ротации головы. При этом он должен оставаться неподвижным, не ощущаем его бокового наклона. Только при сильном повороте головы Сц и остальные шейные позвонки вовлекаются в движение. Однако можно ощутить совместное движение остистого отростка аксиса уже при небольшой ротации, если существует блокада между атлантом и аксисом. При плохо прощупываемом остистом отростке аксиса эта проба недостоверна.

Чтобы установить блокирование ротации отдельных двигательных сегментов шейного отдела позвоночника от атланта — аксиса до Су — Cyi, самое простое — удержать между I и II пальцами дугу нижнего позвонка-партнера и повернуть голову до предела вправо, а затем влево. Пальцы при этом кладут плашмя, без зажима. Данный прием особенно удобен для демонстрации блокирования.

Чтобы установить, блокирование ротации отдельных сегментов верхнегрудного отдела позвоночника, следует предложить пациенту в вертикальном положении стоя максимально активно повернуть голову и пальпировать при этом двумя пальцами остистые отростки от Суп Thjy, определяя их боковое движение.

Конечный этап изучения максимальной пассивной ротации головы — пружинящее ротационное движение между атлантом и затылком, которое исследуем, стоя прямо позади сидящего пациента. Прижимаем к себе его голову, повернутую до конечного положения, и с помощью кисти, приложенной к щеке пациента, пружинящим движением увеличиваем объем ротации. Пальцем другой руки в это время нащупываем поперечный отросток атланта между сосцевидным отростком и восходящей ветвью нижней челюсти и воспринимаем мягкое пружинящее движение. При блокировании эта пружинистость отсутствует, но возникает внезапный спазм в месте прикрепления грудиноключично-сосцевидной мышцы.

Шейный отдел позвоночника

Исследование шейного отдела позвоночника в положении лежа на боку. Стоя сбоку у края кушетки, на которой лежит пациент, кладем его голову на свое предплечье и прижимаем его лоб к своей груди. При этом можно приподнять голову пациента и слегка сместить ее латерально, придвинув к себе (вентрально) либо отодвинув от себя (дорсально). Мизинец руки, которая держит голову, кладем на верхний позвонок исследуемого сегмента. Другая рука лежит на дужках шейных позвонков, в области шейно-грудного перехода фиксируя остистый отросток нижнего позвонка-партнера. Технически прием аналогичен исследованию в положении сидя.

Следующее функциональное исследование проводим вположении лежа на спине. В связи с отсутствием мышечного напряжения в этом положении исследование очень точно, хотя ему недоступны верхние грудные позвонки. Пациент лежит на спине, голова над краем стола. Нужно поддерживать его голову своим корпусом и боковым движением наклонить ее в сторону или сгибанием и разгибанием наших колен согнуть или разогнуть. Кончиками пальцев обеих рук прощупываем при этом суставные отростки сбоку или сзади, определяя подвижность в каждом отдельном сегменте.

Проба будет еще более точной, если одной рукой наклонять затылок в сторону, а латеральным краем указательного пальца другой руки на стороне наклона пальпировать подвижность отдельных двигательных сегментов. При этом рекомендуется слегка повернуть голову пациента в сторону, противоположную наклону, и по ходу исследования каудально слегка одновременно приподнимать ее (сгибать вперед) (смотрите рисунок ниже).

Пальпация пассивного бокового наклона в отдельном двигательном сегменте (в данном случае в нижнем) шейного отдела позвоночника в положении пациента лежа на спине

 При исследовании ротации  нужно стоять у изголовья сбоку, положить голову пациента, немного повернутую от нас, на свои предплечья, одной рукой поворачивернуть подбородок в сторону желаемой ротации, большим или остальными пальцами другой руки пальпировать сзади в направлении ротации поперечные отростки, определяя место блокады. Обе руки при этом движутся в одном направлении (при боковом наклоне — в противоположные стороны). Рекомендуется для большей ясности голову пациента перед ротацией слегка наклонить в противоположном направлении и в ходе исследования в каудальном направлении слегка приподнимать ее (смотрите рисунок ниже).

Пальпация пассивной ротации в отдельном двигательном сегменте шейного отдела позвоночника в положении на спине

 Наиболее частая техническая ошибка состоит в том, что не наклоняя головы в противоположную сторону и не приподнимая ее, преждевременно максимально ее ротируем и исследуем буквально «мимо блокирования».

Следующее исследование в положении лежа касается бокового наклона в суставах головы. Сначала наклоняем голову в сторону в нейтральном положении, чтобы в известной степени повернуть ее относительно сагиттальной оси, которая проходит через кончик носа (и суставы головы). Сопротивлением со стороны бокового наклона (точка опоры рычага) устраняем совместное движение остальных шейных позвонков и сгибаем голову вбок относительно выпрямленного шейного отдела позвоночника Это движение называется «боковой кивок». На стороне блокированного бокового кивка угол кивка явно меньше, что можно ощутить кончиками пальцев другой руки на уровне атланта (смотрите рисунок ниже). Одновременно концом указательного пальца с выпуклой стороны можно определить амплитуду бокового смещения остистого отростка аксиса.

Исследование пассивного бокового наклона в суставах головы (атлант — аксис), «боковой кивок»

Напомним, что наиболее частой ошибкой при этом является смещение всего шейного отдела позвоночника в направлении исследования. Чтобы устранить его, следует проводить исследование легко, насколько это возможно. Необходимо буквально «класть» голову в нужное положение.

Поскольку это движение происходит в верхних и в нижних суставах головы, то исследование обнаруживает по меньшей мере одно блокирование атланта относительно аксиса.

Чтобы исследовать боковой наклон затылка относительно атланта, поворачиваем голову пациента в сторону и кладем ее к себе на руку. Боковой наклон снова происходит относительно проходящей через кончик носа сагиттальной оси, только кверху (в противоположную ротации сторону). Можно чувствовать и видеть кивок на уровне атланта (смотрите рисунок ниже). Так как в этом положении ротации нижние суставы головы блокированы, исследуются только ее верхние суставы. В направлении блокирования данное движение отсутствует.

 

Исследование пассивного бокового наклона в суставах головы (затылок — атлант) при повороте ее в противоположную сторону

 Для исследования сгибания между атлантом и затылком опорной рукой охватываем голову лежащего пациента снизу, так что I и II пальцы лежат на задней дуге атланта, фиксируя кончиками его поперечные отростки. Другой рукой, лежащей на лбу пациента, оказываем давление в каудальном направлении, вызывая небольшое пружинящее кивательное движение, пальпируемое лежащей в области атланта рукой (смотрите рисунок ниже).

Исследование пассивного сгибания в суставах головы (затылок — атлант) при фиксации поперечных отростков атланта

Разгибание между затылком и атлантом исследуется при повороте головы в сторону (смотрите рисунок ниже). Пациент лежит на спине. Нужно стоять в изголовье, положить повернутую в сторону голову пациента на предплечье и за подбородок реклинируем голову. Краем II пальца другой руки, поддерживающей затылок, прощупываем на уровне задней дуги атланта, свободно или блокированно разгибание. Затем поворачиваем голову пациента в другую сторону и повторяем пробу. Остальные позвонки шейного отдела и особенно двигательный сегмент атлант — аксис заблокированы ротацией головы, поэтому сопротивление между атлантом и затылком легко обнаруживается. Обе эти пробы показывают, как легко переходит методика исследования к методике мобилизации.

Исследование пассивного разгибания в суставах головы (затылок — атлант) при повороте головы

Хотелось бы подчеркнуть, что особенно информативно исследование дорсальной пружинистости в сегменте затылок — атлант в положении сидя при легком сгибании головы. При фиксированной дуге Сц дорсальная пружинистость в сегменте С — Сд исключается.

Диагностически важна пальпация болевых точек и спазматически сокращенных мышц в шейном отделе позвоночника. В положении сидя пальпируем остистые и поперечные отростки. Очень важна пальпация поперечных отростков атланта между сосцевидным отростком и нижней челюстью в направлении снизу вперед, потому что поперечные отростки атланта расположены значительно латеральнее, чем у остальных шейных позвонков (смотрите рисунок ниже). Другой важной точкой является латеральный край остистого отростка аксиса. При боковом наклоне головы (ротация аксиса) прощупываем его с выпуклой стороны.

Пальпация поперечных отростков атланта в положении пациента сидя

Пальпация в положении лежа имеет то преимущество, что отсутствует мышечное напряжение и можно отлично прощупать суставные отростки и дуги от Сц до Суп-При сгибании головы можно прощупать даже заднюю дугу атланта, определить ее болезненность и напряженные, укороченные мышцы. Можно выявить также ротационные смещения и напряжение глубоких мышц (смотрите рисунок ниже). Напряжение в верхнем отделе трапециевидной мышцы в таком положении пальпируется лучше всего, потому что можно различить отдельные мышечные пучки. Это напряжение иногда бывает единственным признаком при цервикальном синдроме.

Пальпация поперечных отростков в шейном отделе позвоночника в положении пациента лежа

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *