Хронический гастрит

Классификация хронического гастрита

Принцип синтетического подхода к суждению о классификации хронического гастрита, не противоречит необходимости выбора главных определяющих классификационных критериев. В этом направлении вносились различные предложения, лишь часть из которых выдержала испытание временем. Знакомство с ними кажется тем более оправданным, что без него трудно составить представление о сравнительных достоинствах выдвигавшихся отдельными авторами центральных разграничительных признаков. Из их числа критериев классификации хронического гастрита, в первую очередь, выделим учет особенностей клинической картины болезни.

[gard]

Их значение кажется излишним доказывать, а сверх того подобный критерий наделен столь важным преимуществом, как общедоступность. Основанная на нем классификация сердечной недостаточности П. Д. Стражеско и В. X. Василенко оказалась необычайно жизненной и вот уже несколько десятилетий пользуется общим признанием. Однако по отношению к хроническому гастриту такой классификационный подход себя, в общем, не оправдал.

Действительно, базировавшаяся на подобных посылках классификация хронического гастрита И. М. Фунта не привилась и ныне почти забыта. Упомянутый автор предлагал различать бессимптомную, диспепсическую, язвено подобную, опухолевидную и переходную формы хронического гастрита.

Помимо не во всем удачного обозначения отдельных форм хронического гастрита, наименование части из которых может травмировать психику больных, приведенная классификация страдает более существенными изъянами. К их числу следует отнести недостаточную определенность чисто клинических признаков, в основном субъективных и подверженных значительным колебаниям на протяжении сравнительно коротких отрезков времени. Пожалуй, еще важнее, что рассматриваемая группировка лишь в слабой степени отвечает задаче дифференцированного подхода к лечению отдельных форм хронического гастрита, что не мыслится без учета характера морфологических и функциональных изменений желудка.

Казалось бы, трудно возразить против ориентации при группировке на особенности структурных изменений слизистой оболочки желудка, которые, в конечном счете, составляют сущность хронического гастрита. Однако такой подход не лишен серьезных теневых сторон, поскольку достоверное определение характера хронического гастрита предопределяет использование таких не отличающихся доступностью методов исследования, как гастроскопия или гастробиопсия.

Гастроскопия
Гастроскопия Фото

Секреторные же критерии не обеспечивают надежного распознавания неатрофических форм гастрита. Неудивительно поэтому, что клинико-морфологические классификации хронического гастрита не получили достаточного признания.

Было бы, однако, поспешным заключить, что особенности структурных изменений железистого аппарата желудка могут быть оставлены без внимания при построении клинической группировки хронического гастрита. Они, несомненно, должны найти в ней отражепие, и к этому вопросу мы еще вернемся.

Уже на ранних этапах развития учения о хроническом гастрите в качестве главного критерия разграничения его отдельных форм использовались показатели желудочного сокоотделения. В зависимости от уровня кислотности желудочного содержимого различали анацидный, гипацидный, нормацидпый и гиперацидный гастрит.

[box type=»bio»] Ориентация на уровень кислотности, при хроническом гастрите, уже не отвечает современным возможностям изучения деятельности железистого аппарата желудка[/box]

Подобный подход классификации хронического гастрита получил широкое признание. Он до сих пор сохраняет среди практических врачей многочисленных сторонников, что трудно расценить иначе, как признание его рациональности и жизненности, и с этим было неправильным не считаться.

При всем том ориентация на уровень кислотности, при хроническом гастрите, уже не отвечает современным возможностям изучения деятельности железистого аппарата желудка. Тем больше поводов отдать должное прозорливости О. Л. Гордона, который еще в 1935 г. внес предложение характеризовать сопровождающий хронический гастрит секреторный фон, исходя из комплексной оценки функциональной способности желудочных желез. Указанным автором различался хронический гастрит с сохраненной и повышенной секрецией и с секреторной недостаточностью.

Хронический гастрит
Хронический гастрит Фото

Выбор секреторного критерия в качестве одного из важнейших классификационных признаков хронического гастрита аргументируется рядом соображений. Прежде всего такой критерий отличается общедоступностью. Он может быть широко использован в повседневной, и в том числе поликлинической, врачебной практике. Не менее важно, что современные методы исследования желудочной секреции обеспечивают возможность суждения по ее показателям о структуре слизистой оболочки желудка. Наконец, характер желудочного сокоотделения влияет на клинические проявления хронического гастрита и, больше того, во многом их определяет.

[box type=»bio»] Структурных изменений железистого аппарата желудка могут быть оставлены без внимания при построении клинической группировки хронического гастрита[/box]

Основные формы хронического гастрита:
I. По происхождению.
1. Первичный гастрит:
а) экзогенный;
б) ацидопептический.
2. Вторичный (эндогенный).
II. По локализации.
1. Распространенный гастрит.
2. Ограниченный гастрит:
а) антральный гастрит (пилородуоденит);
б) фундальный.
III. По характеру желудочного сокоотделения.
1. Хронический гастрит с сохраненной или повышенной секрецией.
2. Хронический гастрит с секреторной недостаточностью.
Особые формы
1. Ригидный гастрит.
2. Гигантский гипертрофический (болезнь Мепетрие).
3. Полииозный гастрит.
4. Геморрагический (эрозивный).
5. Эозинофильный (аллергический).
6. Прочие редкие формы.
Фазы течения (применительно ко всем формам):
1. Обострение.
2. Затухающее обострение.
3. Ремиссия.
  Дополнительная (необязательная) характеристика:
1. Уточненные сведения:

а) о кислотообразующей, ферментообразующей и других функциях желез желудка;

б) о нарушениях его моторно-звакуаторной способности.

2. Сведения о патоморфологии слизистом оболочки желудка по данным гастробиопсии и гастроскопии (на основе соответствующих классификаций).

Примечания.

1. В диагнозе специально не оговаривается:

а) экзогенное происхождение гастрита;

б) его распространенный характер.

Подразумевается, что термином хронический гастрит обозначается подобная, наиболее обычная форма гастрита.

2. При квалификации хронического гастрита как вторичного (эндогенного) следует указывать, па почве какого заболевания он развился.

3.  Состояние желудочной секреции оценивается комплексно с учетом всех ее сторон (количества секрета, кислотности, дебита соляной кислоты, показателей ферментообразования в пр.).

4. Секреторная недостаточность оценивается по данным УСГ-теста или максимальной гистамиповой стимуляции и разделяется на незначительную, умеренную и выраженную. При последней секреторные показатели отвечают свойственным выраженному атрофичоскому гастриту.

5.   В диагнозе отражаются только значительные нарушения моторной и эвакуаторной деятельности желудка.

6. Осложнения и боли при хроническом гастрите (кровотечения, гастрогенная диарея) оговариваются дополнительно.

Кислотность желудка
Кислотность желудка

Среди классификационных критериев хронического гастрита прежде всего выделим относящиеся к характеристике этиологических предпосылок заболевания. Природа вызвавших его факторов, как неоднократно подчеркивалось, во многом определяет особенности патогенетических механизмов, морфолого-функционалышх изменений желудка и в конечном итоге — клинической картины хронического гастрита.

В зависимости от причин развития хронический гастрит может выступать как самостоятельное страдание и в таких случаях иметь экзогенную или ацидопептическую обусловленность (первичный гастрит). Наряду с этим подлежат обособлению эндогенные (вторичные) формы хронического гастрита, когда его есть основание рассматривать как следствие предшествовавшего внежелудочного патологического процесса. Подобного рода разграничение вполне доступно и важно не только с теоретических, но и с практических позиций. Оно способствует правильному пониманию особенностей течения гастрита, а главное — выбору целенаправленной терапии.

Представляется также, классификация хронического гастрита должна иметь элементы морфологической характеристики гастритических изменений. Это прежде всего касается их локализации и распространенности. Для гастроэнтеролога важно уяснить, вовлечены ли в патологический процесс все отделы желудка или только некоторые из них.

[box type=»bio»] В зависимости от причин развития хронический гастрит может выступать как самостоятельное страдание и в таких случаях иметь экзогенную или ацидопептическую обусловленность[/box]

Выделяя данное положение, мы, в первую очередь, имеем в виду ограниченный антральный гастрит (пилородуоденит), который, особенно при ацидопептической обусловленности, отличается своеобразием клинических проявлений и тенденцией эволюции. Напротив, сравнительно редко встречающийся изолированный фундальный гастрит не имеет типичной клинической картины, которая в основном совпадает с присущей распространенной форме заболевания.

Пожалуй, чаще, чем с изолированным, врачу приходится сталкиваться с преимущественным поражением антропилорического и фундального отделов нселудка. Первое свойственно экзогенным, а второе эндогенным формам гастрита и особенно периициозной анемии. Правда, уверенное прижизненное суждение о соотносительной выраженности изменений антральной и фундальной слизистых является не столь простой задачей, но все же ориентировочно может быть высказано уже на основе результатов изучения клинической симптоматики хронического гастрита и секреции желудка.

Следует также подчеркнуть, что распространенный гастрит совсем не обязательно сопровождается сплошным поражением слизистой оболочки желудка. Особенно на более ранних этапах заболевания ее изменения отличаются известной мозаичностью, выражающейся чередованием более или менее пострадавших и относительно интактных участков (пятнообразный гастрит). Вот почему обозначение подобных изменений как «распространенный гастрит» кажется более правильным, чем «универсальный», «тотальный» или «диффузный».

Желудок
Больной желудок

Последние понятия отвечают сплошному поражению слизистой оболочки желудка, что не всегда соответствует действительности. Отметим также, что антральный гастрит частью гастроэнтерологов относится к категории очаговых. Однако с этим трудно согласиться, поскольку определяющим признаком этой формы является не очаговость гастритических изменений, а их локализация в дистальной части желудка. В силу сказанного термин «ограниченный гастрит» представляется более рациональным.

Ориентировочное определение протяженности изменений от хронического гастрита может быть осуществлено уже на основе изучения клинической картины заболевания и результатов исследования желудочной секреции. Действительно, представления об ограниченном антральной и распространенном гастрите вошли в клинический обиход задолго до широкого внедрения в практику гастроскопии, а тем более гастробиопсии. Конечно, без подкрепления данными упомянутых методов такого рода разграничение будет страдать известной приблизительностью, но это вовсе не лишает его клинического значения.

[box type=»bio»] Секреторная недостаточность оценивается по данным УСГ-теста или максимальной гистамиповой стимуляции и разделяется на незначительную, умеренную и выраженную[/box]

Труднее высказаться о целесообразности отображения в классификации хронического гастрита. Точнее сказать, желательность этого не вызывает сомнений, и они касаются лишь возможностей практического получения подобных сведений. Хотя гастробиопсия справедливо расценивается как самый достоверный способ распознавания хронического гастрита, она все еще остается мало доступной для учреждений, в которых работает основная часть врачей-терапевтов.

Между тем необходимой предпосылкой жизненности клинической классификации хронического гастрита является относительная простота и реальность использования в самых различных, в том числе не богатых возможностями, условиях врачебной деятельности. Именно эти достоинства обеспечили широкое признание и долговечность общепринятым в нашей стране клиническим классификациям недостаточности кровообращения, гипертонической болезни и хронической пневмонии. И, напротив, сложные и громоздкие группировки обычно не прививаются и в лучшем случае становятся достоянием немногих узкоспециализированных лечебных учреждений.

Желудок
Желудок Фото

Легко предвидеть возражение, что при всей желательности максимального упрощения классификации хронического гастрита это не должно идти в ущерб ее полноте и научной обоснованности. Задача, следовательно, состоит в согласовании запросов повседневной врачебной практики с современными достижениями в диагностике хронического гастрита, которые из-за сложности реализации еще не стали общим достоянием.

Выход видится в выделении в классификации хронического гастрита двух разделов:

а) главного (обязательного), в котором предусматриваются общедоступные разграничительные критерии;

б) дополнительного (не обязательного), содержащего уточняющие сведения о характере структурных и функциональных изменений желудка.

[box type=»bio»] При квалификации гастрита как вторичного (эндогенного) следует указывать, па почве какого заболевания он развился[/box]

Вся современная система диетической, а в значительной мере — медикаментозной и санаторно-курортной терапии хронического гастрита строится с учетом уровня секреторной активности желудка, то обоснованность рассматриваемого классификационного подхода станет еще более очевидной. Однако клиническая группировка форм хронического гастрита, всецело исходящая из оценки сопровождающего его секреторного фона, неизбежно страдала бы односторонностью. В ней не нашли бы отражения другие, существенно сказывающиеся как на характере течения заболевания хронический гастрит, так и на подходе к его терапии факторы.

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *