Radiographic_changes_child

Клиника хронической пневмонии у детей раннего возраста

Клинические признаки хронической пневмонии у детей, особенно ее бронхоэктатического варианта, достаточно полно освещены в литературе, но они касаются главным образом детей старше 4 лет. Диагноз хронической пневмонии у детей раннего возраста педиатры часто не ставят. Очень часто в стационарах и в поликлинике рентгенологический контроль проводился не в период разгара пневмонии, явившейся причиной пневмосклероза, или при обострении процесса, а только после исчезновения клинических признаков болезни.
[gard]

Между тем клинические проявления хронической пневмонии у детей раннего возраста достаточно характерны. Примерно у 2/3 детей констатировано отставание в весе при нормальных показателях роста. Обращали на себя внимание бледность кожных покровов, общая мышечная гипотония, снижение тургора тканей.

Хроническая пневмония в раннем возрасте часто развивается у детей, имеющих лимфатическую конституцию (12 из 69 больных). У этих детей более резко выражены нарушения механики дыхания, они часто дышат ртом и т. п. Носовое дыхание затруднено из-за аденоидных разрастаний. Дыхание поверхностное, сегменты нижних долей и язычковые сегменты легких особенно плохо вентилируются, и в этих зонах всегда определяется несколько ослабленное дыхание.
Со стороны сердечно-сосудистой системы у 1/4 больных отмечено появление систолического, очень нежного шума, локализующегося на верхушке сердца или в области легочной ар терии. II тон на легочной артерии, как правило, мало изменен. В связи с ранним формированием хронического воспалительного очага в легких, особенно если хроническая пневмония у детей развивается в первые 1,5 года жизни, у детей на втором году жизни наблюдается рецидивирующее течение рахита. У подавляющего большинства детей выявлена хроническая очаговая инфекция в носоглотке (у 52 из 69), особенно часто встречаются аденоиды, сочетающиеся с синуситами. Хронические тонзиллиты отмечаются реже, но встречаются уже и в раннем возрасте. Обострение хронической пневмонии, как правило, вызывается двумя факторами:
1) наслоением ( острой респираторной вирусной инфекции;
2) предшествующим обострением хронической очаговой носоглоточной инфекции (этмоидит, гайморит, тонзиллит). Обычно при обострении хронической пневмонии активируется как стрептококковая, так и стафилококковая инфекция, что редко наблюдается у взрослых.

Хроническая пневмония у детей
Хроническая пневмония у детей

Клинические проявления пневмонии у детей в период обострения не всегда бывают однотипными. У части детей повышается температура в пределах 38 °С и выше, ухудшается общее состояние, несколько учащается дыхание, усиливается кашель, который в первые дни может быть поверхностным и даже несколько болезненным. О количестве и характере выделяемой мокроты у детей раннего возраста трудно судить, так как такие дети ее обычно заглатывают (поэтому очень важно обращать внимание на характер кашля больного). Детей старше 2 лет можно научить откашливать мокроту. После ее откашливания в зоне пневмосклероза увеличивается количество влажных хрипов, преимущественно средне- и мелкопузырчатых. Во время обострения катаральные явления обычно определяются и в рядом лежащих сегментах и даже в здоровом легком, что сопряжено с развитием восходящего эндобронхита или возникновением свежих пневмонических очагов.
У некоторых детей в период обострения пневмонии обнаруживается небольшое укорочение перкуторного звука над областью пневмосклероза и значительное ослабление дыхания. Эти клинические признаки свидетельствуют о том, что в результате обострения процесса и выраженного гнойного эндобронхита (который всегда имеет место при обострении хронической пневмонии) ухудшается дренажная функция бронхов (последние бывают буквально забиты гнойной мокротой). Если долго не определяются хрипы, то обострение процесса принимает затяжной характер, и все приводимые мероприятия должны быть направлены на восстановление дренажной функции бронхов. Лабораторные показатели активности процесса при этом выражены четко.

Хроническая пневмония у ребенка
Хроническая пневмония у ребенка

При синусите изменения в легких зачастую принимают вялое и затяжное течение. У таких детей нарастает бледность, они перестают прибавлять в весе, появляются гнойные выделения из носа или они стекают по задней стенке глотки, температура поднимается или 3—4 дня бывает субфебрильной, а нередко остается нормальной. Через несколько дней появляется кашель, преимущественно в ночное время, и начинают выслушиваться хрипы в легких, в основном влажные средне-пузырчатые с локализацией в зоне пораженных сегментов, а также рассеянные сухие хрипы.
В периферической крови изменения незначительны: отмечены умеренный лейкоцитоз, ускоренная РОЭ до 15—20 мм в час. Со стороны биохимических тестов появляется С-реактивный белок или повышаются сиаловые кислоты до 250 ед. Длительные, вялотекущие обострения часто сопровождаются развитием диспротеинемии и гипогаммаглобулинемии. Увеличиваются незначительно ец- и ссг-глобулиновые фракции.
Хроническая пневмония у детей, развившаяся после острой пневмонии неуточненной этиологии либо после кори и гриппа, наблюдалась нами у 36 детей. При этом левая нижняя доля была поражена у 10, левая нижняя доля и язычковый сегмент — у 4, сегменты 9—10 — у 7 (у 2 выявлено сочетание поражения верхней доли с язычковыми сегментами), язычковый сегмент — у 1, нижняя доля справа — у 2, средняя доля — у 4. У 8 детей отмечена двусторонняя локализация процесса. Необходимо подчеркнуть, что поражение средней доли справа и базальных сегментов нижней доли (8) клинически часто не распознается, поэтому уточнить распространенность поражения можно только при бронхологических методах исследования.

[box] Детей старше 2 лет можно научить откашливать мокроту[/box]

Приведенное наблюдение показывает формирование двусторонней хронической пневмонии при тяжелом затянувшемся течении острой пневмонии. Позднее распознавание поражения правого легкого объясняется тем, что бронхоскопия ребенку не проводилась и предоперационная бронхография сделана только с одной стороны, где был выявлен ателектаз. Поздно .диагностирована хроническая очаговая носоглоточная инфекция, которая не лечилась. Доказано обострение хронической пневмонии при развитии гайморита. При обострении процесса иммунологические показатели свидетельствуют о снижении неспецифической иммунологической реактивности. После санаторного лечения иммунологическая реактивность ребенка улучшилась.
Выяснить, имеется ли у больного обострение хронической пневмонии или острая пневмония, особенно трудно в тех случаях, когда диагноз хронической пневмонии не расшифрован.
Таким образом, приведенные наблюдения свидетельствуют о том, что перенесенная ребенком левосторонняя сливная пневмония привела к формированию в течение 3 месяцев иолисегментарного пневмосклероза. Последующие заболевания по существу являлись обострениями хронической пневмонии.
Рентгенологические изменения были присущи пневмосклеротическим изменениям гипо- и дисталектатического характера, что подтверждают и результаты обследования при поступлении ребенка в стационар (активный воспалительный процесс не выявлен). В марте ребенок перенес острую правостороннюю сегментарную пневмонию, закончившуюся выздоровлением.
Некоторые врачи пульмонологи считают, что изменения, обнаруженные при бронхоскопическом исследовании у детей раннего возраста, бывают более распространенными, чем на это указывает бронхография. Следует также отметить, что у детей, особенно раннего возраста, наблюдается несовпадение местных изменений трахеобронхиального дерева с клиническими и лабораторными показателями активности процесса. Как указывалось, успешность консервативных методов лечения хронической пневмонии привела к более частому формированию, хронических пневмоний после острой стафилококковой деструкции легких, особенно после перенесенных легочно-плевральных форм (10 из 13), при этом локализация пневмосклероза соответствует зоне легочной деструкции, подтверждаемой рентгенологически (хотя не всегда из архива удается получить, рентгенограммы детей, снятые в период острой пневмонии).

Аспирация инородных тел как причина формирования пневмосклерозов встречается в основном у детей старше одного года жизни, т. е. в тот период развития, когда ребенок становится более активным и стремится познать окружающий его мир. По статистике, число детей с инородными телами дыхательных путей до 5 лет составляет 93,6%, в том числе до 2 лет — 26%. Аспирацию инородных тел (преимущественно у детей до 3 лет).
Наблюдений, посвященных отдаленным результатам аспирации инородных тел, недостаточно. Детские врачи пульмонологи и педиатры справедливо замечают, что дети, выписанные из стационара после удаления инородных тел, обычно никем не наблюдаются. Именно у детей младшего возраста медленно происходит обратное развитие воспалительного процесса в легочной ткани, и такие дети обязательно должны находиться на диспансерном учете у врача-пульмонолога детской поликлиники.

[box] Если ребенка просят покашлять, то удается определить, что характер кашля может быть как влажным, так и сухим[/box]

Хирургическое вмешательство по поводу хронического бронхо-легочного процесса не показано до тех пор, пока не будет доказана стойкость и необратимость легочных изменений.
В данном наблюдении ошибочно диагностированный коклюш, невозможность проведения нижней бронхоскопии из-за возраста ребенка, недостаточная настороженность врачей к аспирации инородного тела привели к развитию необратимых изменений в легочной ткани (в результате миграции инородного тела).
В данном наблюдении с помощью бронхографии установлены изменения бронхиального дерева, связанные с острым воспалительным процессом после аспирации инородного тела. Диагноз хронической пневмонии был явно преждевременным. При диспансерном наблюдении и обострении бронхо-легочного процесса недостаточно учитывалась клиника болезни. Повторные острые респираторные инфекции протекали у ребенка с аденоидитом и сопровождались, по-видимому, рецидивами нисходящего бронхита.

Уточнению диагноза хронической пневмонии у детей в условиях поликлиники помогает знание клинических признаков болезни в период ремиссии. При диспансерном наблюдении детей обращает внимание уменьшение симптомов интоксикации, улучшение аппетита, нарастание весовой кривой и изменение характера кашля. Последний совершенно исчезает в дневное время, когда ребенок много двигается, иногда наблюдается редкое покашливание ночью (в положении на здоровой стороне), больше всего ребенок кашляет утром (матери обычно говорят— «он утром откашливается»). Если ребенка просят покашлять, то удается определить, что характер кашля может быть как влажным, так и сухим. Перкуторные изменения бывают постоянными в период обострения и в период ремиссии. Аускультативно в зоне пневмосклероза хрипы или не определяются, или при глубоком вдохе после откашливания выслушиваются единичные непостоянные среднепузырчатые хрипы, однако это еще не свидетельствует об обострении процесса. У детей раннего возраста, особенно с лимфатической и экссудативной аномалиями конституции, при обострении процесса и усилении интоксикации обычно увеличивается печень. При наступлении ремиссии она сокращается до нормаль ных размеров. Увеличение селезенки во время обострения наблюдается редко.
Рентгенологическая картина пневмосклероза (уменьшение сегмента или доли в объеме, стойкие перибронхиальные изменения, а в расположенных рядом сегментах признаки компенсаторной эмфиземы) стабильна и мало помогает уточнению фазы болезни. Повторное рентгенографическое исследование показано в тех случаях, когда клинически меняется распространенность процесса в период обострения (очаги острой пневмонии у детей появляются в рядом лежащих сегментах, либо просто ребенок заболевает острой пневмонией).

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *