ur32l

Крестцово-подвздошное блокирование

Необходимо обсудить крестцово-подвздошное блокирование. Оно может сочетаться со скрученным тазом, но не во всех случаях. Коснемся первых диагностических мануально-терапевтических приемов для установления блокирования, поэтому предпошлем некоторые принципиальные замечания к клинической диагностике блокирования. Блокирование означает обратимое ограничение движения. Ограничение движения в собственном смысле этого слова может быть установлено при определенных условиях только клинически.

[gard]

Часто, особенно в отдельных двигательных сегментах позвоночника, ощущается некоторое сопротивление, которое внезапно возникает в конечном положении сустава или двигательного сегмента позвоночника. Figar, Krausova удалось измерить это сопротивление, ощущаемое пальцами исследователя во время исследования, с помощью электрической емкости. Они использовали боковой наклон шейного отдела позвоночника и смогли объективно оценить сопротивление в экстремальном положении блокированного сегмента. Этим же методом они показали затрату сил при манипуляциях, изменение сопротивления при исследовании после снятия блокирования (смотрите рисунок ниже).

Регистрация силы при исследовании бокового наклона в шейном отделе позвоночника. а — наибольшая амплитуда в блокированном сегменте; б — амплитуда при проведении манипуляции в блокированном сегменте; в — после лечения во всех сегментах одинаковая амплитуда силы. Цифры даны по градуированной шкале. Исходная цифра (400 г) дана перед каждой кривой.

Чтобы точнее объяснить блокирование, следует обратить внимание, что достижение экстремального положения и в нормальном суставе требует определенных усилий. В крайнем положении всегда возможна некоторая пружинистость. Таким же образом происходит и суставная игра (joint play). В блокированном суставе именно упомянутая пружинистость и нарушается. Это решающее для диагностики отличие особенно характерно для теста пружинистости, с помощью которого с обеих сторон исследуется и сравнивается, например, подвижность подвздошной кости относительно крестца.

Если исследуем сустав в срединном положении, то он в большинстве случаев пружинит даже при наличии блокирования. Чтобы обнаружить блокирование, нужно сначала достичь состояния преднапряжения и из этого состояния (экстремальное положение) оказывать постепенно увеличивающееся пружинящее давление. При такой методике исследования отчетливо наблюдается, что нормальный сустав еще поддается воздействию, а блокированный оказывает жесткое сопротивление.

К сожалению, часто допускается ошибка, снимая преднапряжение до того, как увеличиваем давление. При этом возникают качательные движения, мешающие исследованию и выявлению блокирования или гипермобильности. Итак, важнейшие критерии блокирования — ограничение движений, отсутствие пружинистости в конечном положении и ощутимое при пальпации повышенное напряжение в направлении блокирования на блокированном сегменте.

Боль иррадиирует в сегмент S. Первый признак крестцово-подвздошного блокирования — описанный выше феномен гиперабдукции. Этому соответствует болезненная при давлении точка сбоку от симфиза, на месте прикрепления напряженных аддукторов. По этому признаку сразу отличается крестцово-подвздошное блокирование от болезненного тазобедренного сустава (коксалгия), при котором болезненная точка находится на несколько сантиметров выше и латерально на крае вертлужной впадины.

Наиболее целесообразный  следующий тест. Пациент лежит на спине, одна нога его согнута в колене, другая выпрямлена. Врач охватывает согнутую ногу с противоположной стороны и приводит ее до тех пор, пока таз не начнет поворачиваться вслед за ногой. В этот момент усиливается преднапряжение. При сильном крестцово-подвздошном блокировании этот момент наступает раньше на пораженной стороне. Приведение бедра при согнутых коленном и тазобедренном суставах на стороне выраженного крестцово-подвздошного блокирования измеримо, оно гораздо меньше, чем на здоровой стороне. Поэтому таз на испытуемой стороне должен быть фиксирован вентрально. При тестировании пружинистости нужно исходить из вышеописанного положения аддукции и осуществляем толчок от колена на бедро, по его оси, в направлении задней подвздошной ости. При этом ощущается сопротивление давлению в колене и другой рукой пальпаторно определяем нормальную или уменьшенную пружинистость подвздошной ости относительно крестца (смотрите рисунок ниже). При этой пробе пациент также может ощущать боль.

Тазобедренный сустав

Если в положении пациента лежа на животе осуществляется пружинящее давление запястьем вытянутой руки на каудальный конец крестца, то при одновременной пальпации большим и указательным пальцами другой руки задней подвздошной ости и задней поверхности крестца ощущаем легкое напряженное движение между этими структурами (при этом часто появляются болезненные ощущения). Эту подвижность можно определить пальпаторно и при переступании на месте. Еще лучше согнутыми пальцами одной руки, охватив снизу переднюю верхнюю ость, нерезко надавить дорсально (преднапряжение) и пружинящим движением встряхнуть вверх. При этом другой рукой лучше краниально от крестца рядом с задней верхней остью пальпируем, как передается это встряхивающее движение: в норме оно малоощутимо. При крестцово-подвздошном блокировании оно передается сильнее (жестко). Исследование проводится для сравнения с обеих сторон.

Следующую методику исследования в положении лежа на боку можно использовать так же, как повторяющуюся методику мобилизации и манипуляции толчком. В нейтральной позиции верхняя согнутая нога опирается коленом на плоскость ложа. На гребень подвздошной кости в области передней верхней ости нужно класть руку, направленную локтем к стопе, а предплечьем косо вентрально, медиально и краниально. В этом направлении оказываем легкое пружинящее давление на крыло подвздошной кости и дорсально «открываем» крестцово-подвздошный сустав.

Большой палец другой руки при этом ощущает пружинящее движение между задней верхней подвздошной остью и крестцом (смотрите рисунок ниже, б). Важно провести толчок так, чтобы таз не сместился, прежде всего не повернулся по продольной оси. Этим приемом исследуется подвижность относительно кранильно-каудальной оси, а предшествующим — движение в сагиттальной плоскости (относительно фронтальной оси). Это имеет определенное значение, так как крестцово-подвздошное блокирование часто проявляется только в одной плоскости, и это исследование рекомендуется проводить всегда. Нередко обнаруживается, что крестцово-подвздошное блокирование является причиной лигаментарной боли.

Обследование пациента для диагностики крестцово-подвздошного блокирования. а — положение пациента при пальпаторном исследовании подвижности подвздошной кости относительно крестца. Пациент лежит на спине с согнутым под прямым углом коленным суставом; врач приводит его бедро, достигая преднапряжения, затем производит пружинящий толчок от коленного к тазобедренногму суставу; б — в положении пациента лежа на боку врач своим предплечьем, наискось направленным к паховому сгибу, оказывает давление на передний край вышележащей подвздошной кости, а большим пальцем другой руки пальпирует ее пружинящее движение. Этот прием можно применять также для повторной мобилизации и манипуляции толчком

С точки зрения дифференциальной диагностики следует сказать, что различия между крестцово-подвздошным блокированием, скручиванием таза и корешковой болью легко обнаруживаются и объясняются после обсуждения радикулярного и псевдорадикулярного синдрома. Так же легко можно отличать их от коксалгии. При обсуждении лечения будут сообщены еще некоторые подробности.

Остается открытым вопрос дифференциальной диагностики разницы в длине ног. Конечно, она может сочетаться со скручиванием таза или крестцово-подвздошным блокированием. С другой стороны, при скрученном тазе гребень подвздошной кости сбоку может располагаться на разной высоте, а крестцово-подвздошное блокирование в исключительных случаях может приводить к истинному косому положению таза. При скручивании таза также происходит определенное расхождение точек таза вперед и назад. В этих ситуациях исследование не поможет. Надо лечить нарушение, вызывающее скручивание таза, а затем определять его положение.

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *